本報記者 孫秀艷

在醫(yī)療費用發(fā)票明細(xì)中，大家經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”“個人自付”和“個人自費”這些條目。這些名詞是什么意思，有什么區(qū)別呢?

基本醫(yī)保參保人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療總費用一般由醫(yī)保統(tǒng)籌(基金)支付、個人自付、個人自費等條目共同構(gòu)成。也就是說，醫(yī)療總費用=醫(yī)保統(tǒng)籌(基金)支付+個人自付+個人自費。

其中，醫(yī)保統(tǒng)籌支付是指就診過程中發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、按規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，即醫(yī)保直接報銷的部分，這部分不需要參保人自己掏腰包。

這里還要對醫(yī)保目錄做一個說明。我國基本醫(yī)療保險的報銷范圍實行目錄管理，目錄內(nèi)的醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷，按規(guī)定由醫(yī)?；鹋c患者個人按比例分擔(dān)，在目錄外的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金一律不予支付。納入醫(yī)保支付范圍的藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄就是我們常說的醫(yī)保“三目錄”。

職工醫(yī)保醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付略有不同，前者包含基本支付和大額支付，后者包含基本支付和大病支付。使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付，需要達到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌區(qū)的這一標(biāo)準(zhǔn)也有所不同。同時要按照參加的醫(yī)保類型(職工醫(yī)保/居民醫(yī)保)，以及醫(yī)院級別的不同，執(zhí)行對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。比如，北京市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線在職職工為1800元、退休職工為1300元。統(tǒng)籌基金支付兩萬元以內(nèi)，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)支付比例為90%，二級以上醫(yī)院在職職工和退休職工支付比例分別為70%、85%;兩萬元以上，無論在哪級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診，在職職工支付比例為60%、退休職工為80%。

在醫(yī)療費用發(fā)票中的個人自付項目，是指在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，需要由患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用金額。包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內(nèi)超限價部分等。個人自付費用可先由醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的余額進行支付，不夠的部分再用現(xiàn)金等方式支付。

醫(yī)療費用發(fā)票里，也常出現(xiàn)個人自費項目，這指在醫(yī)保范圍外的藥品、項目等，由參保人員全額自費支付。

一個例子可以讓您更好地理解醫(yī)療費用發(fā)票中的條目。北京在職職工小張因病在一家二級醫(yī)保定點醫(yī)院住院，總花費為6000元，其中納入醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用5600元。按照規(guī)定，第一次住院起付線為1300元，二級醫(yī)院在職職工住院報銷比例為87%，那么小張住院費用統(tǒng)籌基金支付為(5600-1300)×87%=3741元，小張要支付的有1300元的起付線，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例外的13%，以及自費部分的400元，總共2259元。

《 人民日報 》( 2024年11月12日 13 版)

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