當前，勞動者在受雇過程中，因為工作而遭受意外或罹患疾病的情況時有發(fā)生，雇主責任已經(jīng)成為企業(yè)必須面對的現(xiàn)實風險問題。為了回應社會分散風險的客觀需求，雇主責任保險應運而生，然而，這一保險的購買與理賠之中隱藏著不少問題。福建省廈門市中級人民法院最近梳理了雇主責任保險糾紛案件方面的典型案例，提醒社會防范相關風險。

拿到工傷保險賠償金后，保險公司還要賠嗎？

2021年4月，廈門某人力資源有限公司為12名員工向某保險公司投保了雇主責任險。保險期間內(nèi)，該公司員工嚴某在泉州市泉港區(qū)某工地上班期間猝死，并被確認為工傷。事后，該公司與嚴某家屬達成賠付136萬元的賠償協(xié)議，并實際支付了85萬元。嚴某家屬還另外獲得近百萬元的工傷保險。該公司申請保險公司理賠雇主責任險85萬元時，保險公司卻以工傷保險已經(jīng)賠付完畢，其無須承擔額外賠償責任為由拒賠，故嚴某家屬訴至廈門市思明區(qū)人民法院。

思明區(qū)法院審理后認為，工傷保險是用人單位必須為職工繳費參加的基本社會保險，雇主責任險是用人單位自愿投保的商業(yè)性保險。二者相互補充，共同發(fā)揮著保障勞動者基本權益的作用，構成了我國的職業(yè)傷害保障體系。兩種保險在功能定位和實際理賠上并不沖突，用人單位在投保商業(yè)保險后，雇員遭受人身損害可同時獲得兩種保險的保護，但商業(yè)險的理賠金額應當扣除社會保險的賠付金額。在未投保工傷保險的情形下，保險公司則應直接對雇主依法應承擔的賠償責任在保險合同約定范圍內(nèi)進行賠付。

思明區(qū)法院認為，本案另一個爭議焦點是，保險條款約定被保險人未經(jīng)保險人書面同意的情況下，與傷亡雇員家屬所達成的和解賠付協(xié)議不能約束保險人，和解協(xié)議所確定并已實際支付的金額對保險人是否有約束力？或者說保險人是否有權重新核定賠付金額？

思明區(qū)法院認為，上述條款是保險公司為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款，屬于民法典所規(guī)定的格式條款。根據(jù)最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（四）》（以下簡稱保險法司法解釋四）第十四條的規(guī)定，被保險人對第三者所負的賠償責任經(jīng)被保險人與第三者協(xié)商一致，被保險人可以請求保險人直接向第三者賠償保險金。從該條來看，被保險人對第三者協(xié)商一致的金額即達到“賠償責任確定”的法律效果，無須經(jīng)保險人知情或同意。上述條款的目的是為了防止被保險人與第三者惡意串通，無正當理由達成不合理的賠償金額，損害保險人利益。但人民法院在審理過程中對和解協(xié)議進行合理性審查同樣可以達到該目的。對于不合理的和解方案金額，人民法院可酌情予以調(diào)整。工傷事故發(fā)生后，雇主與雇員之間的矛盾尖銳，在此情況下，雇主先行達成和解方案并實際賠付是用人單位擔當主體責任、緩解社會矛盾的正向行為，應予以肯定性評價。因此，經(jīng)法院審查在合情合理的范圍內(nèi)，不違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定的和解協(xié)議，仍然對保險人發(fā)生效力。

最終，思明區(qū)法院在綜合考慮保險合同的條款約定、投保雇主責任險的合同目的以及社會風險疏導與化解等因素的基礎上，確認了某人力公司與嚴某家屬所達成的136萬元賠付方案。最終，在扣除工傷保險待遇數(shù)額后，支持了某人力公司的理賠請求。該案保險公司上訴后，廈門市中級人民法院二審維持原判。

法官提示：為了保障當事人的知情權，一方面，保險公司在接受投保之時，應當依法對免除自身責任的保險合同條款向投保人盡到提示和明確說明的義務，采取足以引起雇主注意的方式，確保雇主充分了解應當在保險事故發(fā)生后第一時間報案；另一方面，雇主在與雇員及其家屬協(xié)商賠償之時應當通知保險公司代表到場，避免后續(xù)可能的爭議。

在接到報案后，保險公司不僅要第一時間核實受損程度，還要積極參與雇主與雇員及其家屬的和解進程，引導當事人達成和解方案，對合理范圍內(nèi)的賠償金額，應該及時核準賠付，以保障勞動者的合法權益，減少社會成本，也避免當事人矛盾升級，產(chǎn)生投訴、信訪等過激行為，從而進一步擴大損失。在調(diào)解過程中如遇問題，可以委托當?shù)厝嗣裾{(diào)解委員會、專業(yè)調(diào)解組織等中立客觀的第三方介入調(diào)解，利用第三方的專業(yè)或權威性，紓解雇主、雇員、保險人三方的緊張關系，促成調(diào)解方案的達成。

沒有高空作業(yè)證從高處摔傷，保險公司可以不賠嗎？

2021年8月，福建漳州某人力資源服務有限公司向某保險公司廈門分公司投保雇主責任險，被保險人為福建省某建設有限公司。在漳州某廠房建設工地的作業(yè)過程中，施工人員高某未系好安全繩，失足墜落致死。某建設有限公司與高某家屬達成賠償協(xié)議，分次實際支付130萬元賠償款。然而，某建設有限公司事后向保險公司索賠時，保險公司卻以高某未取得高空作業(yè)證，未按照規(guī)范系好安全繩為由，拒絕賠償，某建設有限公司因此訴至思明區(qū)法院。

思明區(qū)法院審理后認為，保險公司援引的免責事由，有關“高處作業(yè)”的規(guī)定“指專門或經(jīng)常在墜落高度基準面2米及以上有可能墜落的高處進行的作業(yè)”，源自特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定附件特種作業(yè)目錄，屬于部門規(guī)章，并非最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》（以下簡稱保險法司法解釋二）第十條中規(guī)定的僅需提示就可生效的“法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形”。保險公司主張免責依法必須盡到提示及明確說明的法定義務。投保單的特別約定清單載明被保險人從事高空作業(yè)必須遵循高空作業(yè)安全規(guī)定，持有國家安監(jiān)部門簽發(fā)的特種作業(yè)操作證。投保人漳州某人力資源服務有限公司屬于專業(yè)投保人，在上述投保單上加蓋公章，并在投保人聲明處蓋章確認保險人已向其詳細介紹并提供了保險條款，并就相關內(nèi)容及法律后果作了明確說明。故該責任免除條款成為保險合同的內(nèi)容。在高空作業(yè)中持證上崗并佩戴安全繩也是建筑業(yè)的行業(yè)慣例。

最終，思明區(qū)法院以雇主未履行安全管理職責，致使無高處作業(yè)特種資格人員在未系好安全繩時作業(yè)而墜亡，觸發(fā)保險合同免責條款約定為由，判決駁回原告全部訴訟請求。該案保險公司上訴后，廈門中院二審維持原判。

法官提示：關于免責條款的提示和明確說明問題，是司法實踐中爭議較大的一個問題。據(jù)不完全統(tǒng)計，當前保險審判實踐中，有30%以上的案件涉及保險人的明確說明義務，保險人往往援引免責條款作為拒賠的依據(jù)，被保險人或受益人則以免責條款無效或保險人未向投保人履行明確說明義務因而免責條款不生效為由，要求保險人賠償或給付保險金。

現(xiàn)行保險法中關于保險人明確說明義務的規(guī)定主要散見于保險法第十七條第二款，保險法司法解釋二第九條至第十三條以及保險法司法解釋四第二條，這些規(guī)定分別就免除保險人責任條款的范圍、履行方式、舉證責任等方面進行了規(guī)定。北京、江蘇、浙江、山東、福建、廣東等各高級法院曾經(jīng)通過會議紀要的形式對保險人明確說明義務的履行標準等問題作出規(guī)定。司法實踐中，對于保險合同雙方爭議免責條款的認定，一般應遵循：界定案涉事故是否屬于保險責任范圍、區(qū)分格式條款是否屬于保險法第十七條第二款所規(guī)定的“免除保險人責任的條款”、依據(jù)保險法第十七條、保險法司法解釋二相關條款甄別保險人就訟爭免責條款是否履行提示及明確說明義務，唯有經(jīng)過如此審查，該免責條款才可以發(fā)生法律效力。

當然，案例中反映出保險銷售環(huán)節(jié)和保險條款的制定需要進一步完善，保險中介機構和人員的行為也需要進一步規(guī)范。保險公司應當建立清晰、嚴謹、可回溯的投保流程；及時交付合理的保險條款，嚴格依法履行免責條款的提示與明確說明義務。

報案時間超過24小時，保險公司可以拒賠嗎？

2019年4月，江蘇鹽城某修建防腐公司為其8名員工向保險公司投保雇主責任險。保險條款規(guī)定，“出險后需 24小時內(nèi)報案，否則保險人不承擔賠償責任。”投保人聲明處載明：“保險人已向本人提供并詳細介紹了《丙保險公司雇主責任保險條款》及其附加險條款（若投保附加險）內(nèi)容，并對其中免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、賠償處理、其他事項等），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)，自愿投保本保險。”某修建防腐公司在投保人簽章處蓋章確認。2019年10月11日，該公司員工高某在江蘇南通某船舶工程有限公司工作過程中，左眼不慎被鋼絲軋傷，送至醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為左眼角膜穿通傷，九級傷殘。出院后，2021年5月，某修建防腐公司經(jīng)鹽城市鹽都區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會調(diào)解，向高某支付了20.1萬元賠償款并申請理賠。保險公司以報案時間超過24小時為由拒賠，故某修建防腐公司訴至思明區(qū)法院。

思明區(qū)法院認為，原保監(jiān)會2020年11月《關于對〈保險法〉有關索賠時限理解問題的批復》指出，“某些保險條款中關于索賠時限、通知期限等諸如此類的規(guī)定，不是一種時效規(guī)定，應當理解為是合同當事人約定的一項合同義務。投保人或被保險人違反此項義務的責任應當根據(jù)合同的約定及其違反所造成實際后果來確定，并不必然導致保險金請求權的喪失或放棄；此外，保險條款中的此類約定不得與法律關于訴訟時效或權利消滅時效的強制性規(guī)定相抵觸，尤其是不能違反公平原則”。雖然《中華人民共和國保險法》第二十一條規(guī)定投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人，但亦明確未及時通知的，只有在致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的情況下，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任。雖然某修建防腐公司報案時間已超過保險事故24小時，但本案事故性質(zhì)、原因、損失程度等并不因此而無法查明。保險公司對有關部門作出的認定工傷決定書及仲裁調(diào)解書的真實性亦無異議。24小時內(nèi)報案條款屬于《中華人民共和國保險法》第十九條第一款規(guī)定的免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的條款，且違反法律規(guī)定，應屬無效。

最終，思明區(qū)法院據(jù)此判決保險公司向某修建防腐公司支付保險理賠款125835.38元。該案雙方均未上訴。

法官提示：24小時報案條款要發(fā)生效力，一方面需要保險人舉證證明已盡到明確提示、說明義務；另一方面還需要結合案件事實從法律上判斷報案行為與事故查明的關聯(lián)性。根據(jù)保險法第二十一條規(guī)定，保險人僅對因被保險人未及時通知而致使事故性質(zhì)、原因、損失程度等無法確定的部分不承擔賠償責任。一般情況下，案件事故性質(zhì)、原因、損失程度等并不會因為未向保險人報案即無法查明。事實上，在事故發(fā)生后當事人通常會申請工傷認定或勞動仲裁等程序確認事故事實，除此之外，在訴訟中當事人亦可舉證證明案件發(fā)生的事實。因此，“24小時內(nèi)報案”的免責條款在實踐中往往難以生效。在事故發(fā)生后，即便當事人報案超期，保險人也應當積極收集事故證據(jù)，查明事故事實，研判是否理賠。當然，投保人也應當在事故發(fā)生之后允許的范圍內(nèi)，盡量第一時間向保險人報案，而不能放任時間的經(jīng)過以及證據(jù)的滅失，以免蒙受由此導致事故性質(zhì)、原因、損失程度無法查清的損失。

來源：人民法院報

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