引子

前后兩次，在同一家醫(yī)院，做同一種手術(shù)，總費(fèi)用相差10萬余元。這是湖南湘潭市民肖曉芳的親身經(jīng)歷。

7年前，肖曉芳在湘潭市中心醫(yī)院做顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術(shù)，住院總費(fèi)用28.7萬元，自付部分近7萬元。今年9月，肖曉芳完成第二次手術(shù)，手術(shù)難度與上一次基本相當(dāng)，但總費(fèi)用不到18.3萬元，自付部分僅2.18萬元。

費(fèi)用降在哪?

“除藥品與耗材價格大幅降低外，醫(yī)療服務(wù)總體費(fèi)用也下降了1萬多元，這還是在手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)單價提升的情況下實(shí)現(xiàn)的。”對照兩次費(fèi)用清單，湘潭市醫(yī)療保障局四級調(diào)研員章奮強(qiáng)分析，醫(yī)保支付方式改革發(fā)揮了引導(dǎo)作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，促使診療行為更加規(guī)范。

醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。中共中央、國務(wù)院2020年2月印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，“推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”。黨的二十屆三中全會《決定》提出，“深化醫(yī)保支付方式改革”。

2019年起，我國先后啟動按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)，改變了過去醫(yī)保基金主要按項(xiàng)目向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的方式。到2023年底，全國九成以上醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展按病組或病種分值付費(fèi)。今年7月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案，改革向縱深推進(jìn)。

醫(yī)保支付方式改革給患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來哪些變化?近日，記者走進(jìn)湖南湘潭、福建廈門、湖北武漢等改革試點(diǎn)城市探訪。

方式之變

科學(xué)分組，明晰標(biāo)準(zhǔn)，將“為治療過程付費(fèi)”變成“為治療結(jié)果付費(fèi)”

主動申請試點(diǎn)醫(yī)保支付方式改革，與湘潭的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展息息相關(guān)。

湘潭是座老工業(yè)城市，參保在職職工人數(shù)與退休職工人數(shù)比例為1.4∶1.2016年至2019年，全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入增長8.9%，支出增長則高達(dá)54%。

住院率高、醫(yī)療費(fèi)用增長快、醫(yī)?；鹬Ц秹毫Υ?。章奮強(qiáng)介紹，以2020年為例，湘潭職工醫(yī)保參保人員住院率為29.3%，為湖南省最高，住院醫(yī)?；鹬С隹傤~超過控制目標(biāo)約2億元。

在廈門，醫(yī)保基金同樣面臨快速增長的支付壓力。“改革前一年，全市醫(yī)療費(fèi)用增幅高達(dá)19.82%。”廈門市醫(yī)療保障局局長花育明說。

2019年，國家醫(yī)療保障局在武漢、湘潭等30個城市啟動按病組付費(fèi)試點(diǎn);次年，在廈門等71個城市啟動按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)。2021年，試點(diǎn)城市均進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

與傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式相比，按病組和病種分值付費(fèi)有何不同?

我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，即診療過程中用到的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等，用多少結(jié)算多少，患者和醫(yī)?；鸶鶕?jù)實(shí)際費(fèi)用分別承擔(dān)各自需要支付的部分。雖簡單便捷，但易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

“采用按病組或病種分值付費(fèi)，則是按病組或病種的劃分，來設(shè)置醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。”廈門市醫(yī)療保障中心副主任王菁菁介紹，標(biāo)準(zhǔn)明晰后，由醫(yī)保部門打包支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將“為治療過程付費(fèi)”變成“為治療結(jié)果付費(fèi)”。

例如，一名患者因急性闌尾炎(無合并癥或并發(fā)癥)住院，需進(jìn)行闌尾切除手術(shù)。若采用傳統(tǒng)支付模式，需對藥品、耗材、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等診療過程中的項(xiàng)目費(fèi)用疊加計算。若采用按病組或病種分值付費(fèi)，則根據(jù)當(dāng)?shù)刂饕t(yī)療機(jī)構(gòu)3年來急性闌尾炎(無合并癥或并發(fā)癥)病例中，同類切除闌尾手術(shù)的費(fèi)用數(shù)據(jù)，通過一定算法得出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

“按病組和病種分值付費(fèi)，主要區(qū)別在于分組方式。”章奮強(qiáng)解釋，前者根據(jù)臨床過程相似、資源消耗相近的原則，將病例分入若干疾病診斷相關(guān)組;后者分組更細(xì)，按“主要診斷+主要操作”的規(guī)則將病例聚類成組，即一診斷、一操作、一病種。

同樣以急性闌尾炎(無合并癥或并發(fā)癥)為例，按病種分值付費(fèi)方式，如采用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，則“急性闌尾炎+腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”單獨(dú)成組;按病組付費(fèi)方式，因資源消耗相近，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)同歸為一組，每個病組的支付標(biāo)準(zhǔn)一致。

“不論按病組還是病種分值付費(fèi)，每個病組或病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，均基于其歷史數(shù)據(jù)確定。”章奮強(qiáng)說，醫(yī)院實(shí)際治療費(fèi)用低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)院留用;超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，合理超出部分由醫(yī)院、醫(yī)保分擔(dān)。通過建立激勵和約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、檢查和治療，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)“多開醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目多得收益”。

路徑之變

轉(zhuǎn)變觀念，降低運(yùn)營成本，規(guī)范診療流程

推動醫(yī)保支付方式改革，需要梳理醫(yī)療歷史數(shù)據(jù)。

改革伊始，武漢市醫(yī)療保險中心召集全市幾家主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建議其梳理近3年的歷史數(shù)據(jù)。梳理結(jié)果讓武漢市中心醫(yī)院醫(yī)保辦主任張遠(yuǎn)超感到震驚：“醫(yī)院半數(shù)以上的病組，其費(fèi)用支出超過全市平均水平，若是按病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算，醫(yī)院每年將虧損5000多萬元。支出費(fèi)用中，藥品、耗材占了近一半。”

事實(shí)上，在按病組和病種分值付費(fèi)改革之初，習(xí)慣于傳統(tǒng)運(yùn)營發(fā)展模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不少都遭遇過陣痛。拿到醫(yī)院改革第一年的“賬單”，廈門市中醫(yī)院總會計師黃文化吃了一驚：“一年虧了1000多萬元。”

重新審視過去的發(fā)展路徑和運(yùn)營方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛開啟改革，擠掉運(yùn)營成本“水分”。廈門市中醫(yī)院成立運(yùn)營管理中心，專職精細(xì)化管理，優(yōu)化成本與支出。

耗材費(fèi)用占比過高，怎么降?除去已實(shí)施集中采購的耗材，黃文化和同事列出了廈門市中醫(yī)院使用量在前200的耗材名單，重新評估議價——

檢驗(yàn)試劑供應(yīng)商一度有數(shù)十家之多。醫(yī)院通過公開招標(biāo)，在保證品牌、質(zhì)量不變的前提下，選擇一家價格更低的供應(yīng)商集中采購，一年節(jié)約3000多萬元;

醫(yī)療設(shè)備維護(hù)原來由各供應(yīng)商多頭負(fù)責(zé)。如今由一家第三方公司統(tǒng)一提供服務(wù)，價格降低的同時，維護(hù)時間也大大縮短，每年節(jié)約設(shè)備零部件開支1300多萬元。

統(tǒng)一招標(biāo)采購，減少供應(yīng)商數(shù)量，以采購規(guī)模換取議價優(yōu)勢——類似的議價策略在湘潭市中心醫(yī)院同樣收效明顯。僅今年上半年，醫(yī)院80多項(xiàng)醫(yī)用耗材采購價格下調(diào)，最高降幅達(dá)60%。

擠“水分”，優(yōu)化路徑是手段，轉(zhuǎn)變觀念是根本。在醫(yī)保支付方式改革的推動下，醫(yī)務(wù)工作者的診療行為和理念正在改變。

武漢市中心醫(yī)院每月評選按病組付費(fèi)實(shí)施效果標(biāo)桿團(tuán)隊(duì)，引導(dǎo)業(yè)務(wù)科室提升服務(wù)效率、降低服務(wù)成本。腫瘤科副主任醫(yī)師雷章所在團(tuán)隊(duì)多次獲評標(biāo)桿團(tuán)隊(duì)。

腫瘤疾病一般以內(nèi)科治療為主，藥費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)占比較高。“過去給患者開檢查單，往往勾選‘大全套’，醫(yī)生省事了，費(fèi)用上來了。”雷章坦言，按病組付費(fèi)改革后，檢查檢驗(yàn)也得考慮“性價比”，“盡量用最小的成本，提供最有價值的醫(yī)療服務(wù)。”

加強(qiáng)臨床路徑管理、規(guī)范診療流程，成為不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。

10月24日，湘潭市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治了一名肺血栓栓塞癥患者?？剖腋敝魅嗡纬煞遢p點(diǎn)鼠標(biāo)，打開臨床路徑管理系統(tǒng)，系統(tǒng)自動提示必選診療操作：詢問病史及體格檢查;完善相關(guān)檢查;進(jìn)行病情初步評估，高危等級一般采取溶栓治療，中低危等級一般采取抗凝治療……

“臨床路徑就像導(dǎo)航地圖，診療流程‘按圖索驥’，更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。”宋成峰說。

擠掉“水分”，醫(yī)療費(fèi)用下降，醫(yī)保基金使用效率提升。今年上半年，湘潭市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用為6005元，與2020年同期相比下降逾三成。改革以來，廈門市年均醫(yī)療費(fèi)用增幅降至8.86%。2023年，武漢市63家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用，全市次均住院費(fèi)用比2018年降低12%。

服務(wù)之變

探索多元復(fù)合支付方式協(xié)同機(jī)制，醫(yī)療質(zhì)量保障有力，服務(wù)供給合理適當(dāng)

支付有標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院控成本，會不會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足?醫(yī)保支付方式改革之初，章奮強(qiáng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研，常能聽到這樣的擔(dān)憂。

解疑釋惑，先要正確理解按病組和病種分值付費(fèi)。章奮強(qiáng)向各醫(yī)院解釋：新的支付模式下，支付標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)歷史大數(shù)據(jù)得出的平均值。按照平均數(shù)法則，在一些病例上的“超支”部分，可以通過另一些病例的“結(jié)余”來彌補(bǔ)。

遇到不適用按病組或病種分值付費(fèi)的情況怎么辦?多地探索按病組或病種分值付費(fèi)為主、多元復(fù)合支付方式協(xié)同的靈活機(jī)制，“一把鑰匙開一把鎖”。

今年4月，因細(xì)菌、真菌、病毒混合感染引發(fā)重癥肺炎，79歲的患者劉大明住進(jìn)了湘潭市中心醫(yī)院，一度病情危重。因同時患有多種基礎(chǔ)性疾病，老人住院24天，總花費(fèi)超過4萬元。若按病組付費(fèi)規(guī)則，該病例入組“肺真菌病，伴合并癥或并發(fā)癥”，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不到9600元。

“不用為合理費(fèi)用的超標(biāo)擔(dān)心。”主管醫(yī)生鄧滔告訴記者，對使用新藥耗新技術(shù)、病情復(fù)雜、醫(yī)療費(fèi)用高的危重癥等特殊病例，都可按照特例單議機(jī)制，由醫(yī)?；鸢闯绦騿为?dú)結(jié)算。2023年，湘潭市醫(yī)保基金共為此類病例追加支付1.36億元。

在廈門，全市各醫(yī)院2023年累計申報特例單議金額達(dá)2.3億元。

有的患者病情雖不危重，但需要長期住院治療。“以前住院時間長了，醫(yī)院可能會擔(dān)心費(fèi)用超支。”記者在廈門弘愛康復(fù)醫(yī)院見到陳其雄時，他在這里住院已經(jīng)13天了。由于膝關(guān)節(jié)退行性病變，陳其雄常常得住院理療。

如何讓確需長期住院的患者住得安心?按病種分值付費(fèi)之外，對日均費(fèi)用穩(wěn)定且需長期住院的癌癥治療、功能障礙康復(fù)等11個病種，廈門市采用按床日付費(fèi)方式，避免“長住院”患者被推諉或“被出院”。

“踏踏實(shí)實(shí)，安心康復(fù)。”說話間，又到了訓(xùn)練時間，陳其雄徑直走向康復(fù)中心。

醫(yī)療質(zhì)量保障有力、服務(wù)供給合理適當(dāng)，有“疏”也有“堵”。

為確保醫(yī)保基金安全及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，湘潭創(chuàng)建了按病組付費(fèi)反欺詐大數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，集納包括入院記錄、出院記錄等在內(nèi)的全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程關(guān)鍵數(shù)據(jù)，定期開展數(shù)據(jù)篩查。

同一名患者，當(dāng)日出院，次日又辦理住院，是否屬于“分解住院”?這是湘潭按病組付費(fèi)反欺詐大數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)初篩的一個疑點(diǎn)病例。

比對關(guān)鍵數(shù)據(jù)，湘潭市醫(yī)療保障局基金核查中心負(fù)責(zé)人劉勇很快看出問題所在：“兩次住院時間間隔短，醫(yī)院的主要診斷和治療都是心臟疾病，只是診斷名稱稍有不同，很可能是分解住院，需要進(jìn)一步復(fù)核。”

有反向約束，也有正向激勵。

過去主要考評控費(fèi)數(shù)量，如今更加注重服務(wù)質(zhì)量——廈門市醫(yī)療保障局創(chuàng)新推出精細(xì)化評價考核體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，發(fā)揮支付賦能作用，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效。

“簡單來說，醫(yī)療技術(shù)水平越高、效率越高、滿意度越高，影響醫(yī)?；鸱峙涞南禂?shù)就越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際可分配的資金就越多。”王菁菁說。

發(fā)展之變

以醫(yī)保支付方式改革為牽引，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何應(yīng)對按病組和病種分值付費(fèi)支付方式改革?”近年來，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡稱“廈大附一院”)醫(yī)務(wù)部主任許中與同行開展交流時，經(jīng)常探討這一話題。

“按病組或病種分值付費(fèi)規(guī)則下，患者平均住院天數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率，以及反映病例診療技術(shù)難度的CMI值等指標(biāo)，都是影響醫(yī)院收入的重要因素。”在許中看來，按病組和病種分值付費(fèi)不僅是支付工具，更是管理工具，將推動公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

大力開展日間手術(shù)，是廈大附一院著力提高病床周轉(zhuǎn)率的創(chuàng)新實(shí)踐。

兩膝前交叉韌帶先后斷裂，患者陳智恒5年內(nèi)在廈大附一院做了兩次韌帶重建手術(shù)。第一次住院9天，自付2萬多元;第二次在日間手術(shù)中心，從入院到出院，間隔不到24小時。“自付資金少了1萬元左右，省時省錢效果好。”陳智恒說。

2023年，廈大附一院日間手術(shù)量超過1.41萬臺，全院患者平均住院天數(shù)從2016年的7.54天降至目前的6.3天。

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán)，二者同向而行、同頻共振。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，改革協(xié)同效應(yīng)不斷釋放。

設(shè)置基礎(chǔ)病組，助力分級診療落地實(shí)施——

一些常見病病情相對簡單，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治。湘潭市將高血壓(不伴嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥)等28種常見病列為基礎(chǔ)病組，實(shí)行同城同病同價。“不同等級的醫(yī)院，收治基礎(chǔ)病組患者，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相同。大醫(yī)院很可能支出較多，小醫(yī)院則會有盈余。”章奮強(qiáng)說，這將調(diào)動基層機(jī)構(gòu)診療積極性，有效引導(dǎo)資源下沉基層。

2023年7月至2024年6月，湘潭市雨湖區(qū)長城鄉(xiāng)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用下降14%，住院人次增長42%。院長袁友明告訴記者：“衛(wèi)生院這兩年新增了5個專科科室，收治的患者越來越多。”

創(chuàng)新差別化支付手段，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提升中西醫(yī)結(jié)合療效——

56歲的楊曉月第一次骨折后做完手術(shù)，時隔不久又骨折了。去年9月，她來到湘潭市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科治療。醫(yī)生通過小夾板固定骨折部位，并指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉。3個多月后，她的受傷部位逐漸恢復(fù)。

“一些中醫(yī)優(yōu)勢明顯的病種，如果按病組付費(fèi)，其支付標(biāo)準(zhǔn)只能根據(jù)‘保守治療’的診治方式確定，遠(yuǎn)低于同等療效的外科手術(shù)治療。”湘潭市中醫(yī)醫(yī)院大傷科主任曹謙介紹，以楊曉月的情況為例，如果以按病組付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保支付不超過3500元;湘潭市通過探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)，對部分更適合中西醫(yī)結(jié)合治療、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的中醫(yī)優(yōu)勢病種，實(shí)行中西醫(yī)“同病同效同價”，相關(guān)中醫(yī)治療參照對應(yīng)病組中的手術(shù)組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保支付超過1.13萬元。

對適合按病組付費(fèi)的按病組付費(fèi);對中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi);對當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)特色專科診療按項(xiàng)目付費(fèi)……湘潭市中醫(yī)醫(yī)院黨委書記羅文軒說，2023年，醫(yī)院住院人數(shù)較上年增加1000多人次，以中醫(yī)為主治療的出院患者比例、中醫(yī)制劑使用比例、中醫(yī)非藥物療法比例均有提升。

今年7月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案。新方案契合醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，有效回應(yīng)地方訴求，充分吸納基層建議，更加符合臨床實(shí)際……在湘潭、廈門、武漢三地采訪，記者聽到不少積極評價。

“盡管支付方式改革取得了階段性成果，但作為一項(xiàng)長期性、系統(tǒng)性工作，仍需久久為功、持續(xù)推進(jìn)，特別是改革精細(xì)化水平還有待提高，對醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)的引導(dǎo)作用還有釋放空間。”國家醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)同志在2.0版分組方案新聞發(fā)布會上表示，將出臺更有力的改革措施，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，努力完成改革目標(biāo)。

(文中患者均為化名)

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