一樁少兒重疾險(xiǎn)拒賠事件近期引發(fā)了廣泛的關(guān)注和討論：母親為孩子投保50萬(wàn)元保額的重疾險(xiǎn)后，孩子因暴發(fā)性心肌炎不幸身故，保險(xiǎn)公司卻以“不符合嚴(yán)重心肌炎”條款為由拒絕理賠，最初只退還1.38萬(wàn)元保費(fèi)。經(jīng)過(guò)律師介入，最終保險(xiǎn)公司同意賠付，并承諾同類案件也將按相同方式賠付。

事件雖然是個(gè)例，卻也暴露了保險(xiǎn)行業(yè)在疾病定義、理賠標(biāo)準(zhǔn)等方面的矛盾，保險(xiǎn)公司要考慮風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、賠付壓力甚至不良因素，而客戶尋求的是健康風(fēng)險(xiǎn)保障，如何從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、公平與人文關(guān)懷等角度出發(fā)找到平衡？

這一事件起因是上海媽媽張女士在女兒滿月后購(gòu)買了一款重疾險(xiǎn)，保額為50萬(wàn)，年保費(fèi)4632元。到今年2月，3歲的湯圓因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時(shí)。張女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但保險(xiǎn)公司方面表示，因不符合嚴(yán)重心肌炎條款，無(wú)法按照重疾險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

根據(jù)條款中嚴(yán)重心肌炎的定義，需滿足三項(xiàng)條件：

心功能衰竭程度達(dá)到紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之心功能Ⅳ級(jí)，或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%；

持續(xù)不間斷180天以上；

以及永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，不能從事任何體力活動(dòng)。

孩子不滿足以上要求。此外，對(duì)于身故案例，賠償標(biāo)準(zhǔn)是“未滿18歲身故，賠付已交保費(fèi)或現(xiàn)金價(jià)值較大者”，所以張女士只能獲得退還3年保費(fèi)1.38萬(wàn)，而不是理賠50萬(wàn)元。

負(fù)責(zé)此案的上海恒復(fù)律師事務(wù)所律師黃丹認(rèn)為，在這個(gè)案件中，暴發(fā)性心肌炎直接就重疾拒賠是不太合理的。嚴(yán)重心肌炎這幾個(gè)字，其實(shí)并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病的名稱，嚴(yán)重只是一個(gè)形容詞。所以按照條款里面的理解，它到底嚴(yán)不嚴(yán)重？按照我們普通人來(lái)說(shuō)，人都已經(jīng)不在了，你怎么能說(shuō)它不嚴(yán)重？另外就是條款里面所謂約定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴發(fā)性心肌炎經(jīng)過(guò)治療后緩解的情況；但這個(gè)案件顯然不是一個(gè)更加輕的后果，而是一個(gè)更嚴(yán)重的后果。所以從律師的角度，這個(gè)案件是更應(yīng)該賠付才對(duì)。

法律專家表示，該保險(xiǎn)合同條款要求“嚴(yán)重心肌炎需持續(xù)180天”，但該病致死率極高，患者多在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。

廣東知險(xiǎn)律師事務(wù)所律師劉瑞提到，這次拒賠引起社會(huì)關(guān)注最大的一個(gè)原因是，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)合同的標(biāo)準(zhǔn)不一樣。這里面問(wèn)題就是生病、治療、病程不是我決定得了的，我不可能按照你合同約定的那種方式去生病。

有業(yè)內(nèi)人士直言，嚴(yán)苛條款實(shí)質(zhì)是精算模型下的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避。以少兒險(xiǎn)為例，身故僅退保費(fèi)的設(shè)計(jì)，將公司成本壓縮至極限。而在劉瑞看來(lái)，疾病本身與保險(xiǎn)之間實(shí)際存在三重標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，標(biāo)準(zhǔn)同樣成立：

第一層標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)疾病到底能否達(dá)到醫(yī)學(xué)上的重疾，這層標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院來(lái)定的；

第二層標(biāo)準(zhǔn)是保險(xiǎn)公司定的，達(dá)到了哪種程度，合同才會(huì)賠付；

第三層標(biāo)準(zhǔn)是司法標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、合同標(biāo)準(zhǔn)最終都要通過(guò)司法標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)，要通過(guò)法律的方式看合同的約定到底是否合理，是否合法。

據(jù)悉，目前張女士的案件保險(xiǎn)公司已按重疾賠付50萬(wàn)，并承諾對(duì)于之后類似案件也會(huì)按相同方式進(jìn)行理賠。對(duì)于這樣的結(jié)果有人表示支持，也有人提出異議。

本案律師黃丹告訴記者，“我理解很多保險(xiǎn)從業(yè)者對(duì)這件事情會(huì)持一個(gè)反對(duì)的態(tài)度，他們覺(jué)得我們挑戰(zhàn)了保險(xiǎn)合同的條款，他們認(rèn)為保險(xiǎn)條款本來(lái)就是對(duì)的，我們不應(yīng)該不按照條款去辦事。但是我認(rèn)為并不是所有的保險(xiǎn)條款都是合理的，法律和保險(xiǎn)條款其實(shí)并不是割裂，如果這個(gè)條款它是滯后的、不合理的，那么法律其實(shí)應(yīng)該去予以約束、予以調(diào)整。”

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國(guó)軍表示，破局之路可從“免責(zé)式創(chuàng)新”到“共益型生態(tài)”，包括從動(dòng)態(tài)化條款更新機(jī)制開(kāi)始：

“化解重疾險(xiǎn)理賠難題，第一個(gè)是重疾險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在2007年和2020年制定過(guò)《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，這個(gè)規(guī)范的修訂可以加大頻率，比如三年做一次修訂，把一些新的疾病放進(jìn)去，這樣可能會(huì)減少糾紛。第二個(gè)方面，保險(xiǎn)公司在理賠的時(shí)候要做到合規(guī)經(jīng)營(yíng)，溫暖理賠，跟客戶要有一個(gè)明確的交代。”

王國(guó)軍還表示，我們應(yīng)該知道保險(xiǎn)合同的除外責(zé)任、保險(xiǎn)責(zé)任各是什么，在買保險(xiǎn)的時(shí)候、在索賠的時(shí)候這個(gè)應(yīng)該非常清晰；如果權(quán)益被侵害，我們應(yīng)該知道通過(guò)哪些渠道，比如說(shuō)仲裁、訴訟、投訴等等來(lái)維護(hù)權(quán)益。

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